今天有個心衰竭病人給利尿劑反性不佳,主任順口問了我們醫院有沒有Samsca,一聽至下愣住了,這是什麼藥,所幸查了相關資料。
Tolvaptan(商品名Samsca) 1#15mg 機轉-Vasopressin receptor antagonists (V2)
Vasopressin receptor antagonists 有三種 V1a, V1b, 和V2
V1a 和 V1b會刺激血管收縮,ACTH釋放
V2是抗利尿效果
所以抑制抗利尿效果的結果就是利尿(真饒舌)
由於是作用在集尿管,不影響電解質的排出量
最終由於free water的排出,可以用來治療低血鈉(SIADH)
口服劑型有tolvaptan, mozavaptan, satavaptan, 和 lixivaptan, 只抑制 V2 receptor
點滴劑型有 conivaptan, 抑制V1b 和V2 receptors
台灣有tolvaptan, 使用禁忌症為肝功能不全,且不可使用超過30天。
效果
tolvaptan, lixivaptan, and conivaptan有RCT證實可有效提升血鈉濃度,但研究中的的對象大多是沒有症狀或輕微症狀的低血鈉,且血鈉上升幅度平均只有5 mmol/L,且沒有長期預後的資料。
幾個tolvaptan的trial
SALT1 and SALT2(N Engl J Med 2006; 355:2099-2112, 兩個trial 收錄在同一篇paper)
P:
Euvolemic or hypervolemic hyponatremia(約1:1)
(30% CHF,30%肝硬化,40% SIADH)
(平均血鈉130)
兩個trial都各收200多人追蹤30天
一個在美國收案,一個是跨國,但都以白人為主(70~90%)
I:
Tolvaptan 15mg daily(可以增至30~60mg/day)
C:
Placebo
O:
在Tolvaptan組
血鈉平均上升5 mmol/L(第4天及第30天皆是)(130->135)
尿量平均增加1000ml(用藥第1天,placebo組平均2000ml/day)
但在生理學症狀不分兩組沒有差異
神經學症狀在SALT1裡統計達顯著改善,但SALT2沒有
約有1.8%的人血鈉上升速度過快
ACTIV in CHF trial(J Clin Endocrinol Metab1997;82:1054-1057)
P:
N=319 EF<40%, HF in USA
(血鈉平均140)
I:
Tolvaptan 30/60/90 mg
C:
Placebo
O:
60 day follow up
在Tolvaptan平均體重下降
平均血鈉沒有差異(本來就沒有低)
Mortality 沒差(事後分析在心衰竭症狀跟腎功能差的組別死亡率有降低)
TEMPO 3:4(N Engl J Med. 2012;367(25):2407. Epub 2012 Nov 3. )
這篇探討Tolvaptan在ADPKD效果的研究中,發現Tolvaptan組別肝功能為上升到2.5倍,事後也被FDA將可能造成肝功能異常列入用藥警語中,甚至可能造成需要器官移植或是死亡的狀況。
台灣健保給付規定
2.13. Tolvaptan (如Samsca)(105/9/1):
1.限用於住院病人罹患心臟衰竭及抗利尿激素分泌不當症候群(SIADH)引起之低血鈉症(血清鈉濃度低於125mEq/L),經傳統治療(包括限水,loop diuretics 及補充鹽分等) 48小時以上症狀仍無法改善之成年患者,鈉濃度達125mEq/L(含)以上應即停藥。
2.每位病人每年限給付3次療程,同次住院限給付1次療程。每次療程最多給付4日,每日最多給付1粒。
3.須於使用後監測肝功能,肝功能指數大於正常上限3倍者應停用。
會規定的這麼嚴格,最主要還是他太貴了,現今(2018/12)要價500多新台幣(這已經是大降價的價格了,當初剛出來時要價1800多)
結論:
在心衰竭病人可以有效增加尿量和改善低血鈉狀況,但對心衰竭預後目前就不得而知了
留言列表