1011白色小塔的日常

今天有個心衰竭病人給利尿劑反性不佳，主任順口問了我們醫院有沒有Samsca，一聽至下愣住了，這是什麼藥，所幸查了相關資料。

Tolvaptan(商品名Samsca)  1#15mg  機轉-Vasopressin receptor antagonists (V2)

Vasopressin receptor antagonists 有三種 V1a, V1b, 和V2 

V1a 和 V1b會刺激血管收縮，ACTH釋放

V2是抗利尿效果

所以抑制抗利尿效果的結果就是利尿(真饒舌)

由於是作用在集尿管，不影響電解質的排出量

最終由於free water的排出，可以用來治療低血鈉(SIADH)

口服劑型有tolvaptan, mozavaptan, satavaptan, 和 lixivaptan, 只抑制 V2 receptor

點滴劑型有 conivaptan, 抑制V1b 和V2 receptors

台灣有tolvaptan, 使用禁忌症為肝功能不全，且不可使用超過30天。

效果

tolvaptan, lixivaptan, and conivaptan有RCT證實可有效提升血鈉濃度，但研究中的的對象大多是沒有症狀或輕微症狀的低血鈉，且血鈉上升幅度平均只有5 mmol/L，且沒有長期預後的資料。

幾個tolvaptan的trial

SALT1 and SALT2(N Engl J Med 2006; 355:2099-2112, 兩個trial 收錄在同一篇paper)

P:

Euvolemic or hypervolemic hyponatremia(約1:1)

(30% CHF，30%肝硬化，40% SIADH)

(平均血鈉130)

兩個trial都各收200多人追蹤30天

一個在美國收案，一個是跨國，但都以白人為主(70~90%)

I:

Tolvaptan 15mg daily(可以增至30~60mg/day)

C:

Placebo

O:

在Tolvaptan組

血鈉平均上升5 mmol/L(第4天及第30天皆是)(130->135)

尿量平均增加1000ml(用藥第1天，placebo組平均2000ml/day)

但在生理學症狀不分兩組沒有差異

神經學症狀在SALT1裡統計達顯著改善，但SALT2沒有

約有1.8%的人血鈉上升速度過快

ACTIV in CHF trial(J Clin Endocrinol Metab1997;82:1054-1057)

P:

N=319 EF<40%, HF in USA

(血鈉平均140)

I:

Tolvaptan 30/60/90 mg

C:

Placebo

O:

60 day follow up

在Tolvaptan平均體重下降

平均血鈉沒有差異(本來就沒有低)

Mortality 沒差(事後分析在心衰竭症狀跟腎功能差的組別死亡率有降低)

TEMPO 3:4(N Engl J Med. 2012;367(25):2407. Epub 2012 Nov 3. )

這篇探討Tolvaptan在ADPKD效果的研究中，發現Tolvaptan組別肝功能為上升到2.5倍，事後也被FDA將可能造成肝功能異常列入用藥警語中，甚至可能造成需要器官移植或是死亡的狀況。

台灣健保給付規定

2.13. Tolvaptan (如Samsca)(105/9/1)： 
1.限用於住院病人罹患心臟衰竭及抗利尿激素分泌不當症候群（SIADH）引起之低血鈉症(血清鈉濃度低於125mEq/L)，經傳統治療(包括限水，loop diuretics 及補充鹽分等) 48小時以上症狀仍無法改善之成年患者，鈉濃度達125mEq/L(含)以上應即停藥。 
2.每位病人每年限給付3次療程，同次住院限給付1次療程。每次療程最多給付4日，每日最多給付1粒。

3.須於使用後監測肝功能，肝功能指數大於正常上限3倍者應停用。

會規定的這麼嚴格，最主要還是他太貴了，現今(2018/12)要價500多新台幣(這已經是大降價的價格了，當初剛出來時要價1800多)

結論:

在心衰竭病人可以有效增加尿量和改善低血鈉狀況，但對心衰竭預後目前就不得而知了